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Alta Médica

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Diagnóstico Clínico

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1
Contexto
2
Diagnóstico
3
Comunicar
Queixa principal desta consulta
🤢 Vômito
💩 Diarreia
😴 Prostração
🫁 Dispneia
🚫 Anorexia
↓ Hiporexia
💧 Poliúria/Polidipsia
🚱 Hipodipsia
🐾 Prurido
🦵 Claudicação
⚡ Convulsão
😮‍💨 Tosse
🚨 Trauma
🦷 Halitose
Contexto enviado à IA
A IA sugere hipóteses com base nos registros selecionados.
Avalie criticamente os resultados antes de registrar o diagnóstico.
Diagnóstico clínico (interno — não visível ao tutor)
✅ Confirmado
🔵 Provável
🟡 Suspeito
❌ Descartado
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ERITROGRAMA
ÍNDICES ERITROCITÁRIOS A aguardar valores
Padrões de referência:
🟢 Normal — VCM, HCM e CHCM dentro dos limites
⬇️ Microcítica Hipocrômica — VCM↓ HCM↓ CHCM↓
⬆️ Macrocítica Normocrômica — VCM↑ HCM→ CHCM→
↔️ Normocítica Hipocrômica — VCM→ HCM↓ CHCM↓
RETICULÓCITOS (regeneração eritroide)
LEUCOGRAMA
DIFERENCIAL — inserir em:
DISTRIBUIÇÃO LEUCOCITÁRIA
Preencha o diferencial para visualizar
PLAQUETAS

Bioquímico
Referências — Cão
AVALIAÇÃO RENAL

AVALIAÇÃO HEPÁTICA

METABÓLICA E PÂNCREAS

PROTEÍNAS SÉRICAS

ÍNDICES CALCULADOS
Relação A/G
Ref: 0,6 – 1,1

Exame Cardiológico
Monitoramento Hemodinâmico e Estadiamento ACVIM
1. ANAMNESE E ACOMPANHAMENTO CRÔNICO
SINAIS CLÍNICOS ATUAIS
Assintomático
Tosse (Seca/Ganso)
Tosse Produtiva/Úmida
Cansaço/Intolerância
Síncope (Desmaio)
Cianose ao esforço
RESPOSTA À TERAPIA (Acompanhamento)
1ª Consulta (Sem Terapia)
Excelente / Estável
Melhora Parcial
Sem Alteração
Piorou / Refratário

2. SINAIS VITAIS E PERFUSÃO TECIDUAL
Normocoradas
Pálidas
Cianóticas
Congestas/Hiperêmicas
Ictéricas
< 2s (Normal)
2-3s
> 3s
Forte e Síncrono
Fraco/Filiforme
Saltígrado
Déficit de Pulso

3. AUSCULTAÇÃO CARDIOPULMONAR
Sinusal Regular
Arr. Sinusal Fisiol.
Arr. Sinusal Patol.
Taquicardia
Bradicardia
Galope (B3/B4)
Caótico (FA)
Limpo
Crepitações
Sibilos/Ásperos
Abafado
SOPRO CARDÍACO (PMI)
Ausente
Presente

4. TONOMETRIA E EXAMES DE IMAGEM

5. ESTADIAMENTO ACVIM (IA)
Exame Neurológico
Avaliação de Nervos, Reflexos e Neuro-Localização
1. ESTADO MENTAL, POSTURA E MARCHA
ESTADO MENTAL / COMPORTAMENTO
Normal (Alerta)
Sedado
Obtundado
Estuporoso
Comatoso
Ansioso/Excitado
POSTURA E MARCHA
Normal
Ataxia Proprioceptiva
Ataxia Vestibular
Ataxia Cerebelar
Paresia/Plegia (M. Pélvicos)
Tetraparesia/Tetraplegia
Head Tilt (Incl. Cabeça)
Schiff-Sherrington

2. NERVOS CRANIANOS (I a XII)
Normal
Ausente Bilateral
Déficit Esq.
Déficit Dir.
Normal
Lento/Diminuído
Ausente Bilateral
Déficit Esq.
Déficit Dir.
Normal
Paralisia Bilateral
Paralisia Esq.
Paralisia Dir.
Ausente (Normal)
Nistagmo Horiz.
Nistagmo Vert./Rot.
Estrabismo
Normal
Déficit/Disfagia
Reflexo Ausente

3. REAÇÕES POSTURAIS E REFLEXOS ESPINAIS
ESCALA: 0=Ausente | 1=Diminuído | 2=Normal | 3=Aumentado | 4=Clonus
MEMBROS TORÁCICOS
Normal
Déf. AE
Déf. AD
Ausente
Normal
Diminuído
Aus. AE
Aus. AD
Ausente
MEMBROS PÉLVICOS
Normal
Déf. PE
Déf. PD
Ausente
Normal
Aumentado
Aus. PE
Aus. PD
Ausente
Normal
Diminuído
Aus. PE
Aus. PD
Ausente

4. SENSIBILIDADE (DOR) E PALPAÇÃO ESPINAL
Presente (Normal)
Ausente PE
Ausente PD
Ausente Bilateral
Ausente (Normal)
Cervical
Toracolombar
Lombossacra
Difusa

5. NEUROGRAMA (MAPA DE LESÃO)
🐕 Cão
🐈 Gato

6. NEURO-LOCALIZAÇÃO (IA)
Exame Oftalmológico
Avaliação Especializada, Heredograma e Oftalmograma
1. ANAMNESE E NEURO-OFTALMOLOGIA
DOENÇAS SISTÊMICAS SUSPEITAS/CONFIRMADAS
Diabetes Mellitus
Hipertensão (HAS)
Erliquiose/Babesiose
Leishmaniose
FIV / FeLV
TESTES NEURO-VISUAIS (OD / OE)
Não avaliado
Positivo Bilateral
Negativo Bilateral
Positivo OD
Positivo OE
Não avaliado
Normal Bilateral
Lento Bilateral
Ausente Bilateral
Déficit OD
Déficit OE
Não avaliado
Presente Bilateral
Ausente Bilateral
Ausente OD
Ausente OE

2. TESTES QUANTITATIVOS
TESTE DE SCHIRMER (mm/min)
TONOMETRIA / PIO (mmHg)

3. AVALIAÇÃO DO SEGMENTO ANTERIOR
OLHO DIREITO (OD)
ANEXOS / CONJUNTIVA
Normal
Hiperemia
Quemose
Entrópio
Ectrópio
Secr. Mucopurulenta
CÓRNEA
Límpida
Edema
Vascularização
Melanose
Úlcera
CÂMARA ANT. / PUPILA
Normal
Flare/Uveíte
Hifema
Miose
Midríase
OLHO ESQUERDO (OE)
ANEXOS / CONJUNTIVA
Normal
Hiperemia
Quemose
Entrópio
Ectrópio
Secr. Mucopurulenta
CÓRNEA
Límpida
Edema
Vascularização
Melanose
Úlcera
CÂMARA ANT. / PUPILA
Normal
Flare/Uveíte
Hifema
Miose
Midríase
Não realizado
Negativo Bilateral
Positivo OD
Positivo OE
Positivo Bilateral
Límpido
Esclerose Bilateral
Catarata OD
Catarata OE
Catarata Bilateral

5. AVALIAÇÃO DE DOENÇAS HEREDITÁRIAS
* Ausente: sem sinais da doença. ** Suspeito/Duvidoso: sinais leves ou não conclusivos, requer reexame. *** Presente: doença confirmada.

6. OFTALMOGRAMA VISUAL

7. AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA (IA)
Hemogasometria
Referências — Cão
Arterial
Venosa
ÁCIDO-BASE, OXIGENAÇÃO E ELETRÓLITOS

METABOLISMO E HEMATOLOGIA
⚡ P/F Calculada automaticamente (pO₂ ÷ FiO₂). Ref: > 400.
AG (Ânion Gap) mEq/L
Ref: 12 - 24 mEq/L

Exame Coproparasitológico
Macroscopia e Pesquisa de Parasitas
EXAME MACROSCÓPICO
Normal / Firme
Pastosa
Líquida / Diarreica
Nenhuma
Presença de Muco
Sangue Vivo (Hematoquezia)
Sangue Digerido (Melena)
Proglotes (Dipylidium/Taenia)
Parasitas Adultos (Toxocara, etc.)

EXAME MICROSCÓPICO
Direto
Willis (Flutuação)
Faust (Centrifugo-flutuação)
Hoffmann (Sedimentação)
Baermann (Larvas)
Negativo / Ausentes
Ancylostoma sp.
Toxocara sp.
Trichuris vulpis
Giardia sp. (Cistos/Trofozoítos)
Coccídios (Cystoisospora sp.)
Isospora felis
Dipylidium caninum
Taenia sp.
Cryptosporidium sp.
Strongyloides sp.
Capillaria sp.
Toxoplasma gondii (oocistos)

TRATAMENTO SUGERIDO
⚠ Protocolo gerado por IA. Revise e prescreva na secção de Receitas.
Registro Cirúrgico
Registro pós-operatório
IDENTIFICAÇÃO DO PROCEDIMENTO
Orquiectomia
OSH
Cesariana
Nodulectomia
Mastectomia
Enterotomia
Gastrotomia
Esplenectomia
Sutura de Ferida
Amputação
Ortopedia
Outro
ASA I — Saudável
ASA II — Doença leve
ASA III — Doença moderada
ASA IV — Risco de vida
ASA V — Emergência

PROTOCOLO ANESTÉSICO
Inalatória
TIVA
Local
Epidural
Acepromazina
Butorfanol
Cetamina
Diazepam
Dexmedetomidina
Fentanil
Isoflurano
Lidocaína
Meloxicam
Metadona
Midazolam
Morfina
Propofol
Tramadol
SpO₂
ECG
ETCO₂
Pressão Arterial
Temperatura
Glicemia Intraop.

INTERCORRÊNCIAS E ACHADOS
Nenhuma
Hipotensão
Bradicardia
Taquicardia
Sangramento excessivo
Hipotermia
Parada cardiorrespiratória
Outra

PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
Tranquila
Agitada
Prolongada
Complicada
PRESCRIÇÃO PÓS-OPERATÓRIA
⚠ Sugestões geradas por IA. Revise e adapte antes de prescrever.
Urinálise
Referências — Cão
COLETA E AMOSTRA
Cistocentese
Cateterismo
Micção espontânea
Compressão vesical
Incolor
Amarelo claro
Amarelo escuro
Âmbar
Avermelhado
Acastanhado
Límpida
Turva
Hemorrágica
Leitosa
Normal
Fétido
Amoniacal
Adocicado

FÍSICO-QUÍMICO
RCPU
Ref: < 0,5 (cão/gato)
⚡ Calculado automaticamente: Proteína ÷ Creatinina. Preencha ambos para obter o resultado.
Negativo
Positivo
Negativo
Traços
1+
2+
3+
Negativo
Traços
1+
2+
3+

SEDIMENTO URINÁRIO
Raras
Moderadas
Abundantes
Nenhum
Hialinos
Granulosos
Celulares
Céreos
Gordurosos
Nenhum
Estruvita
Oxalato de cálcio
Urato
Cistina
Bilirrubina
Ausente
Raras
Moderadas
Abundantes
Ausente
Presente

ANÁLISE VISUAL · atualiza em tempo real
Concentração Urinária
Preencha a Densidade
Perfil do Sedimento
Exame Otológico
Avaliação bilateral e otoscopia
1. ANAMNESE OTOLÓGICA
Ausente
Leve
Intenso
Ausente
Frequente
Constante
Normal
Fétido
Fermentado (Levedura)

2. EXAME FÍSICO E OTOSCOPIA BILATERAL
ORELHA DIREITA (OD)
PINA (Pavilhão)
Normal
Eritema
Alopecia
Descamação
Otohematoma
CANAL / EXSUDATO
Limpo/Normal
Eritema
Estenose
Exsudato Castanho
Exsudato Purulento
Cerúmen Negro/Seco
MEMBRANA TIMPÂNICA
Intacta
Rompida
Não visível
ORELHA ESQUERDA (OE)
PINA (Pavilhão)
Normal
Eritema
Alopecia
Descamação
Otohematoma
CANAL / EXSUDATO
Limpo/Normal
Eritema
Estenose
Exsudato Castanho
Exsudato Purulento
Cerúmen Negro/Seco
MEMBRANA TIMPÂNICA
Intacta
Rompida
Não visível

3. CITOLOGIA E CONDUTA
ACHADOS CITOLÓGICOS / PARASITOLÓGICOS (Coletados hoje)
Não realizada
Malassezia sp.
Cocos (Bactérias)
Bacilos (Bactérias)
Ácaros (Otodectes)
Neutrófilos/Inflamação

4. AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA (IA)
Exame Ortopédico
Avaliação Biomecânica e Planejamento Cirúrgico
1. AVALIAÇÃO DE MARCHA E DOR
GRAU DE CLAUDICAÇÃO (MANCAR)
Ausente (Normal)
Grau 1 (Leve/Intermitente)
Grau 2 (Moderada/Apoia)
Grau 3 (Apoia com dificuldade)
Grau 4 (Claudicação de Suspensão)
MEMBRO(S) COM DOR / AFETADO(S)
AE (Anterior Esq.)
AD (Anterior Dir.)
PE (Posterior Esq.)
PD (Posterior Dir.)
HISTÓRICO DA DOR
Agudo / Trauma
Crônico / Progressivo
Piora no Frio
Piora pós-exercício

2. TESTES ORTOPÉDICOS ESPECÍFICOS
PÉLVICOS (Joelho e Quadril)
Negativo
Positivo PE
Positivo PD
Bilateral
Ausente
Grau I
Grau II
Grau III
Grau IV
Negativo
Positivo PE
Positivo PD
Bilateral
TORÁCICOS (Ombro e Cotovelo)
Normal
Dor AE
Dor AD
Normal
Dor AE
Dor AD

3. CONSTRUTOR DE FRATURAS / OSTEOSSÍNTESE
SUSPEITA / CONFIRMAÇÃO DE FRATURA?
Não
Sim (Planejar Cirurgia)

4. OSTEOGRAMA (MAPA ÓSSEO)
🐕 Cão
🐈 Gato

5. CONSELHEIRO BIOMECÂNICO (IA)
Exame Odontológico
Avaliação Periodontal · Odontograma · Procedimentos
1. ANAMNESE
Nunca realizou
< 6 meses
6–12 meses
1–2 anos
> 2 anos
Escovação diária
Escovação esporádica
Gel/spray enzimático
Petiscos dentais
Nenhuma
Ração seca
Ração húmida
Natural / BARF
Mista
2. AVALIAÇÃO CLÍNICA
0 — Ausente
1 — Leve
2 — Moderado
3 — Severo
0 — Normal
1 — Gengivite
2 — Leve
3 — Moderada
4 — Severa
Ausente
Leve
Moderada
Intensa
Ausente
Grau 1
Grau 2
Grau 3
3. ODONTOGRAMA (Sistema Triadan)
ACHADO ATIVO: Normal (padrão)
ESTRUTURAIS
PERIODONTAIS
ENDODÔNTICOS / LESIONAIS
OUTROS
💡 Selecione o achado acima · Clique no dente para marcar · Clique novamente para apagar
4. PROCEDIMENTOS REALIZADOS
Não
Sedação leve
Anestesia geral
Local infiltrativa
5. PARECER CLÍNICO E CONDUTA
Exame Dermatológico
Anamnese Especializada e Mapeamento Corporal
1. ANAMNESE DERMATOLÓGICA
0 (Ausente)
1-3 (Leve)
4-6 (Mod)
7-9 (Intenso)
10 (Severo)
Aguda < 1 sem
Crônica > 1 mês
Recidivante
Não sazonal
Piora Verão/Primavera
Piora Inverno/Frio
Sim (Humanos/Pets)
Não
Ração Seca
Ração Úmida
Natural (AN)
Petiscos
Comida de Humanos

2. AVALIAÇÃO FÍSICA E LESÕES
Sem alterações
Brilhante
Opaca
Seca
Oleosa
Hipotricose
Alopécia
Não observada
Unilateral D
Unilateral E
Bilateral
CONSTRUTOR LESIONAL
Alopécia
Eritema
Pápulas
Pústulas
Colaretes
Crostas
Escamas
Nódulo/Massa
Úlcera/Erosão
Liquenificação
Hiperpigmentação
Generalizada
Dorso/Lombar
Ventre
Membros Ant.
Membros Post.
Interdigital
Face/Periorbital
Orelhas/Pina
Base da Cauda
🐕 Cão
🐈 Gato

3. EXAMES, PARASITAS E CONDUTA
ECTOPARASITAS / SINAIS
Nenhum observado
Pulgas
Fezes de Pulga
Carrapatos
Ácaros
Miíase
ACHADOS DE EXAMES PRÉVIOS (Se houver)
Lâmpada Wood (+)
Lâmpada Wood (-)
Tricograma
Raspado Superf.
Raspado Prof.
Citologia
Cultura Fúngica
Cultura Bact.
Antibiograma
Biópsia
EXAMES SOLICITADOS HOJE
Raspado de Pele
Citologia
Cultura Fúngica
Cultura Bacteriana
Antibiograma
Biópsia
Sangue / Bioquímico

4. AVALIAÇÃO ESPECIALIZADA (IA)
Exame Clínico
S · O  —  Subjetivo · Objetivo
1. ANAMNESE E HISTÓRICO (SUBJETIVO)
COMPORTAMENTO / ESTADO
Ativo/Alerta
Apático/Prostrado
Letárgico
Escondendo-se
Vocalização/Dor
APETITE E ÁGUA
Apetite Normal
Hiporexia
Anorexia
Polifagia
Água Normal
Polidipsia
Adipsia
GASTROINTESTINAL E RESPIRATÓRIO
Fezes Normais
Vômitos
Regurgitação
Diarreia
Melena
Hematoquezia
Tosse
Espirro
Dispneia
URINÁRIO E MANEJO
Urina Normal
Poliúria
Disúria
Hematúria
Indoor
Outdoor

2. EXAME FÍSICO (OBJETIVO)
Normocoradas
Pálidas
Hiperêmicas
Cianóticas
Ictéricas
< 2s (Normal)
2–3s (Alerta)
> 3s (Crítico)
Normais
Aumentados
Normal
Arritmia
Sopro
Abafada
Normal
Estertores
Sibilos
Abafada
Imunização
Selecione a vacina e o reforço
1. SELECIONE A VACINA

2. AGENDAR REFORÇO?
Não
21 Dias
30 Dias
Anual
Antiparasitário
Vermífugo · Ectoparasitário
1. TIPO DE PROTOCOLO
Vermífugo
Ectoparasitário
Ambos
2. PRINCÍPIO ATIVO
Oral
Spot-on
Injetável
Coleira
3. DATA DE APLICAÇÃO
PRÓXIMA APLICAÇÃO (editável)
SmartPharma
Farmácia Clínica · HV/EVZ/UFG 2020
Todos
Analgesia
Antimicrobiano
Cardiovascular
Fluidos
GI
Antiparasitário
Oncologia
Prescrição Médica
Preencha os medicamentos e instruções
IDENTIFICAÇÃO
PESO DO PACIENTE
Editar atualiza o registo
kg

MEDICAMENTOS
Atalhos rápidos:

INSTRUÇÕES AO TUTOR
Repouso absoluto
Repouso relativo
Dieta restrita
Evitar banho
Colar elizabetano
Sem retorno
7 dias
14 dias
30 dias
Conforme necessidade

VERIFICAÇÃO COM IA
Opcional · Uso exclusivo do veterinário · Não aparece na prescrição nem no prontuário
⚠ Revisão gerada por IA. Valide clinicamente antes de emitir.
Monitoração Anestésica
Preencha as fases sequencialmente
Exame Pré-anestésico
Rejeitar registro